СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных, в том числе специальных категорий персональных данных
Я, __________________________________________________________________________, дата рождения: «____» ______________ ______ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________, паспорт: серия __________ № __________________, выдан ____________________________ ____________________________________________________________________________, дата выдачи ______________________, код подразделения ____________________________, контактный телефон: __________________________, адрес электронной почты: __________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Субъект персональных данных», действуя свободно, своей волей и в своём интересе, руководствуясь Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», предоставляю ООО «Стоматологическая клиника «Самсон», по адресу: г. Москва, Коломенский проезд, д.6, к., помещение 3а/1. Настоящее согласие на обработку моих персональных данных, в том числе специальных категорий персональных данных, связанных с состоянием здоровья, в целях и на условиях, предусмотренных настоящим документом. Если согласие предоставляется в отношении несовершеннолетнего пациента, сведения о пациенте указываются дополнительно: Ф. И. О. пациента: _____________________________________________________________ Дата рождения пациента: «____» ______________ ______ г. Данные законного представителя (при необходимости): Ф. И. О.: ____________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________ Основание представительства: ___________________________________________________
1.    Перечень персональных данных
Настоящее согласие распространяется на обработку следующих персональных данных в объёме, необходимом для достижения указанных ниже целей: фамилия, имя, отчество; дата рождения и пол; сведения документа, удостоверяющего личность, в случаях, когда их обработка необходима; адрес регистрации и фактического проживания — при необходимости; контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты; сведения о законном представителе пациента, необходимые для оформления и исполнения договора; сведения о заключённых договорах на оказание платных медицинских услуг; сведения об оказанных медицинских услугах, их стоимости, оплате и задолженности; платёжные реквизиты и сведения о совершённых платежах — в объёме, необходимом для расчётов и бухгалтерского учёта; сведения о состоянии здоровья, жалобах, анамнезе, диагнозах, результатах обследований и анализов, назначенном лечении, медицинских манипуляциях, рекомендациях и иных сведениях, содержащихся в медицинской документации; сведения, содержащиеся в медицинских документах, предоставленных пациентом или его законным представителем; иные персональные данные, предоставленные Субъектом персональных данных или законно полученные Оператором, если их обработка необходима для достижения целей, указанных в настоящем согласии. Фотографии, видеоизображения, сведения о биометрических характеристиках, а также данные, не необходимые для указанных целей, не включаются в настоящее согласие автоматически. Их обработка осуществляется при наличии соответствующего законного основания и, когда это требуется, отдельного согласия.
2.    Цели обработки персональных данных
Персональные данные обрабатываются в следующих целях: заключение, исполнение, изменение и прекращение договора на оказание платных стоматологических услуг; идентификация пациента и его законного представителя в необходимых случаях; организация записи на приём, подтверждение, перенос и отмена записи; оформление, ведение и хранение медицинской документации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; оказание медицинской помощи, проведение диагностики, составление плана лечения, назначение и проведение стоматологических процедур, оформление медицинских рекомендаций; обеспечение преемственности медицинской помощи и взаимодействия медицинских работников в пределах их полномочий; информирование пациента об организационных вопросах, связанных с записью, приёмом и оказанием медицинских услуг; осуществление расчётов за оказанные услуги, ведение бухгалтерского и налогового учёта; рассмотрение обращений, заявлений и претензий пациента; обеспечение качества и безопасности оказываемых медицинских услуг; выполнение обязанностей, возложенных на Оператора законодательством Российской Федерации, включая требования законодательства об охране здоровья граждан, медицинской документации, бухгалтерском и налоговом учёте; защита прав и законных интересов Оператора и пациента в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
3.    Действия с персональными данными
Согласие предоставляется на обработку персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без их использования. Оператор вправе осуществлять следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление доступа) в предусмотренных законом случаях, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных. Обработка осуществляется с соблюдением принципов и требований законодательства Российской Федерации о персональных данных и врачебной тайне.
4.    Передача персональных данных третьим лицам
Персональные данные могут предоставляться или передаваться третьим лицам исключительно при наличии законного основания и в объёме, необходимом для соответствующей цели, в частности: государственным органам, органам местного самоуправления и иным уполномоченным организациям — в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации; медицинским организациям и медицинским работникам — при наличии соответствующего правового основания и в случаях, необходимых для оказания медицинской помощи; организациям, обеспечивающим работу информационных систем, медицинских информационных систем, программного обеспечения, электронного документооборота и иных сервисов Оператора, — при наличии законного основания и при соблюдении требований к защите персональных данных; банкам, платёжным организациям, бухгалтерским и иным организациям — в объёме, необходимом для проведения расчётов и выполнения установленных законом обязанностей; судам, правоохранительным и иным уполномоченным органам — в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется с соблюдением требований законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Настоящее согласие не означает разрешения на свободное распространение персональных данных, публикацию фотографий, размещение сведений о лечении в рекламных материалах либо передачу данных для рекламных рассылок. Для таких целей, когда это предусмотрено законом, оформляется отдельное согласие.
5.    Срок обработки и хранения персональных данных
Настоящее согласие действует с даты его подписания до достижения целей обработки персональных данных либо до его отзыва Субъектом персональных данных, за исключением случаев, когда Оператор вправе или обязан продолжить обработку без согласия на основании законодательства Российской Федерации. Персональные данные и медицинская документация хранятся в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации, применимыми нормативными актами и номенклатурой дел Оператора. По истечении установленных сроков данные подлежат уничтожению или обезличиванию, если отсутствуют иные законные основания для их дальнейшего хранения и обработки. Отзыв согласия не прекращает обработку персональных данных, если она может осуществляться без согласия на основании закона, а также не влечёт автоматического уничтожения медицинской документации, которую Оператор обязан хранить в установленном порядке.
6.    Права Субъекта персональных данных
Субъект персональных данных вправе: получать сведения об обработке своих персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; требовать уточнения, блокирования или уничтожения персональных данных, если они являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки; возражать против обработки персональных данных или требовать её прекращения в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации; отозвать настоящее согласие ,обжаловать действия или бездействие Оператора в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных или в суд; осуществлять иные права, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
7. Заключительные положения
Мне разъяснено, что сведения о состоянии здоровья относятся к специальным категориям персональных данных, а сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья и диагнозе могут составлять врачебную тайну. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с целями обработки персональных данных, их перечнем, действиями, которые могут с ними совершаться, и своими правами как Субъекта персональных данных. Мне понятно, что предоставление отдельных персональных данных может быть необходимо для заключения и исполнения договора на оказание медицинских услуг и выполнения обязательных требований законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие не заменяет информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, договор на оказание медицинских услуг и другие документы, оформление которых предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Субъект персональных данных / законный представитель: Ф. И. О. ______________________________________________________________________ Подпись ___________________________ Дата: «» __________________ 20 г.
При подписании законным представителем: Статус представителя ___________________________________________________________ Подпись ___________________________